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Dott. Alfredo Giordano - Chirurgo generale - Colo-proctologo

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Ragade anale

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Ragade anale

La ragade anale è una ferita del bordo anale che nelle fasi iniziali può provocare lievi fastidi come prurito o sanguinamento. È frequente in persone che soffrono di stitichezza e che emettono feci dure e voluminose. Quando invece la malattia é in fase più avanzata, il dolore si fa sempre più intenso specialmente dopo la defecazione. Andare al bagno diventa un vero incubo. Il soggetto affetto da ragade cerca di non andare al bagno per non scatenare le crisi dolorose che sono sproporzionate all'entità del danno anatomico. La terapia medica può essere risolutiva se effettuata precocemente. Per risolvere la fase cronica, invece esistono metodi ambulatoriali senza ricovero o metodi chirurgici che prevedono un solo giorno di degenza.

Cause
Le cause di questa patologia non sono state interamente chiarite ma correlate alla stipsi ed all'ipertono dello sfintere anale. La ferita può essere causata da defecazioni con sforzo o da agenti meccanici (ossa di pollo, lische di pesce, residui alimentari irritanti) che provocano una lesione dell'ano, tale lesione ogni volta che passano le feci si riapre e diventa sempre più profonda e fastidiosa. Il dolore solitamente insorge durante e dopo la defecazione e si protrae da pochi minuti ad alcune ore. Alla base sembra esservi uno spasmo riflesso dello sfintere interno dell'ano, che nei pazienti con ragade ha una pressione a riposo più elevata del normale. Inoltre in tali soggetti  la dilatazione rettale da presenza di feci non scatena il rilasciamento sfinteriale come sarebbe normale, ma la contrazione ossia lo spasmo sfinteriale. Esiste poi la teoria del processo ischemico a livello della commisura posteriore, sede in cui si presenta di solito la ragade. Questa infatti è la zona dell'ano meno irrorata e quindi il danno tissutale viene riparato con difficoltà e si cronicizza, anche perchè lo spasmo sfinteriale provoca una compressione dei piccoli vasi che perfondono la mucosa e creano un peggioramento dell'apporto ematico già scarso.

Si crea così un circolo vizioso IPERTONO SFINTERIALE-RAGADE-DOLORE


Cosa fare (linee guida ASCRS, American Society of Colon and Rectal Surgery)
Almeno il 70% delle ragadi anali acute guarisce con l'ausilio di particolari creme (l'applicazione di pomate contenenti nitroglicerina  o calcio antagonisti), o con l'uso di dilatatori anali a caldo, e sempre con il rispetto di una dieta ad alto contenuto di fibre (frutta, verdura, cereali, etc.), associati ad una ragguardevole ingestione di liquidi. Cercare quindi di emettere feci morbide aiutandosi con blandi lassativi volumizzanti, fare  bidet caldi ripetuti più volte nella giornata e assumere antidolorifici.


E' importante che le cure vengano effettuate precocemente, prima che la lesione si cronicizzi ed i bordi diventino callosi, con scarsa possibilità di rimarginazione.

 

Trattamento

Intervento chirurgico ( sfinterotomia interna) oppure infiltrazione ambulatoriale indolore di tossina botulinica (sfinterotomia chimica).

La sfinterotomia anale interna consiste nel sezionare una parte dello sfintere anale interno al fine di provocare una diminuzione del tono sfinteriale permettendo così la guarigione indiretta della lesione. Alla sfinterotomia può essere associata una plastica anale allo scopo di ricoprire la lesione con un lembo di mucosa. Il trattamento chirurgico  è considerato come ultima spiaggia in caso di fallimento di terapia medica.

La sfinterotomia può essere eseguita con tecnica “aperta” o con tecnica “chiusa”  , in mani esperte, metodica meno invasiva (senza incisione cutanea) e meglio accettata dal paziente (noi pratichiamo le tecnica chiusa secondo Notaras).

Il blocco sfinteriale con tossina botulinica consiste nell'infiltrazione nello sfintere anale interno di una sostanza ad azione paralizzante sul muscolo. Il farmaco è lo stesso che viene somministrato in chirurgia estetica per eliminare le rughe di espressione.

Si effettua così una “sfinterotomia chimica” che porta a guarigione la ragade in un'alta percentuale di casi senza andare incontro allo stress chirurgico, all'anestesia ed alle eventuali complicanze associate (incontinenza fecale, infezioni, dolore ecc….). Il trattamento viene effettuato in ambulatorio, in unica seduta, ed è praticamente indolore.

La dilatazione manuale (divulsione anale) non ha più molti seguaci a causa delle complicanze (incontinenza).

La dilatazione con palloncino sembra funzionare ma con percentuali di successo notevolmente inferiori a quelle della sfinterotomia chirurgica o chimica.

Ragade anale della commissura posteriore.