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Dott. Alfredo Giordano - Chirurgo generale - Colo-proctologo

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SEZIONE DERMATOLOGIA

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Chirurgia dermatologica

Il dott. Alfredo Giordano vanta una notevole esperienza nell’ambito del trattamento chirurgico delle lesioni cutanee, esperienza maturata grazie al lavoro svolto nell'ambito della Divisione di Chirurgia B dell’Istituto dei Tumori “Pascale” di Napoli ( Direttore dott. N. Mozzillo) ed all’attività di consulenza svolta per la Cattedra di Dermatologia della Seconda Università di Napoli (Direttore Prof. A. Rossi).

Di seguito trovate un piccola trattazione dell’argomento stilata dal dott. Giordano e corredata, alla fine, di figure e foto operatorie ( tratta da un testo di Terapia dermatologica edito dal Prof. Rossi nell'anno 2001).

 

INDICE

 

- Introduzione

- Attrezzatura e materiali dell’ambulatorio dermochirurgico

- Note di tecnica chirurgica ( con foto intra-operatorie )

 

INTRODUZIONE

La chirurgia dermatologica è una chirurgia di superficie, limitata all’asportazione di neoformazioni della cute e delle parti molli, non per questo però meno nobile; negli ultimi tempi, infatti, con l’affinarsi delle tecniche diagnostiche dermatologiche da un lato, riguardo a lesioni precancerose e melanomatose e, con la sempre crescente richiesta di risultati esteticamente validi dall’altra, la dermochirurgia si è ritagliata una nicchia  tra la chirurgia generale , la chirurgia plastica e la chirurgia estetica.

 

ATTREZZATURA E MATERIALI DELL’AMBULATORIO DERMOCHIRURGICO

Un ambulatorio dove svolgere con successo e sicurezza la propria attività chirurgica deve possedere la seguente dotazione minima di attrezzature, strumenti e materiali che esamineremo analiticamente:

  • Letto operatorio
  • Fonte di illuminazione
  • Carrello servitore
  • Elettrocoagulatore
  • Sterilizzatore
  • Strumentario chirurgico
  • Materiali di sutura
  • Farmaci anestetici
  • Altro

 

Sotto la voce “altro” raggruppiamo: apparecchiatura fotografica, per l’acquisizione della documentazione pre, intra e post-operatoria ai fini di database e medico-legali, tutti i materiali di uso e consumo quali guanti sterili, set di teli sterili monouso, confezioni di compresse di garza sterile, soluzioni disinfettanti per la cute, cerotto anallergico, medicazioni pronto uso, contenitori per pezzi anatomici e relativo liquido fissatore, farmaci per le emergenze tra cui cortisonico, adrenalina ed atropina, ecc…Infine ricordiamo la necessità della presenza di contenitori per rifiuti speciali.

 

Letto operatorio

La chirurgia dermatologica ambulatoriale è caratterizzata dalla relativa breve durata della maggior parte degli interventi, inoltre l’ esposizione della quasi totalità delle lesioni risulta agevole; di conseguenza, se si vuole contenere il budget destinato all’allestimento è possibile avvalersi di un semplice lettino da visita con schienale reclinabile-regolabile, caratterizzato però da sostegni ben imbottiti tali da non mettere a dura prova il gradimento del paziente. In tal modo si può ovviare al ben più costoso tavolo operatorio in senso stretto. Altro requisito fondamentale è la larghezza della superficie di appoggio che non deve essere eccessiva in modo da permettere sia all’operatore quanto all’assistente (sito di fronte) di rimanere comodamente vicini al paziente senza procurarsi noiose lombalgie, soprattutto in caso di sedute operatorie lunghe. Il paziente va fatto accomodare in posizione naturale compatibilmente con una buona esposizione della sede della neoformazione. A tal fine può essere utile avere a disposizione alcuni cuscini da posizionare secondo necessità. L’operatore, se lo ritiene opportuno, può adoperare uno sgabello a seduta alta.

 

Fonte di illuminazione

Una buona illuminazione del campo operatorio è essenziale per la buona riuscita dell’atto chirurgico. La lampada operatoria per eccellenza , la costosa “scialitica”, è costituita da un supporto discoidale al quale è applicata una lampada centrale circondata da una serie di ulteriori lampade orientabili manualmente (messa a fuoco) al fine di eliminare le ombre che la testa e le mani del chirurgo e dell’assistente proiettano sul campo operatorio. In  alternativa, il giusto compromesso può forse essere costituito dal posizionamento di due  lampade alogene con rivestimento termoriduttivo che, se ben contrapposte ed orientate, ovviano parimenti alla presenza delle ombre a fronte di una spesa sicuramente minore.

 

Tavolino-Carrello servitore

Consiste in un tavolino ad altezza regolabile, munito di piede di sostegno singolo, eccentrico e dotato di ruote; può essere facilmente sistemato nella posizione più comoda per il chirurgo, solitamente alla sua destra. Inoltre la posizione eccentrica del piede di sostegno ne consente il posizionamento al di sopra del corpo del paziente. Il carrello va allestito con la strumentazione ed i materiali sufficienti all’intervento programmato previa copertura con ampio telo sterile monouso.

 

Elettrocoagulatore

A tal riguardo il mercato offre una vasta gamma di modelli, con varie caratteristiche  e potenza. Le esigenze della chirurgia dermatologica orientano però all’acquisto di un apparecchio che racchiuda le seguenti opzioni:

  • swich taglio-coagulo-misto
  • swich monopolare-bipolare
  • temporizzatore

L’elettrocoagulazione monopolare si avvale di un’unità base, di un elettrodo attivo comandato a pedale o da un pulsante ubicato sul manipolo ed in un elettrodo di massa da posizionare a contatto della cute dell’operando in sede lontana dal  campo operatorio. Va ricordato a tal proposito che il paziente va liberato da eventuali oggetti metallici e indumenti sintetici per il rischio di ustioni o fiammate. Per il medesimo motivo non vanno adoperati prodotto alcoolici per la detersione preoperatoria della cute. L’emostasi può essere effettuata in maniera diretta, toccando la fonte del sanguinamento con la punta dell’elettrodo attivo o meglio indirettamente, toccando con quest’ultimo una pinza da presa che clampi la fonte emorragica.L’elettrocoagulazione bipolare si avvale invece di una pinza speciale con impugnatura schermata, raccordata all’unità base mediante un cavo elettrico comandato a pedale; la corrente  passa da una punta all’altra della pinza, agendo così esclusivamente sul tessuto compreso tra le due punte, con il vantaggio di utilizzare bassa potenza grazie alla assenza di trasmissione e dispersione di corrente ai tessuti circostanti . Quindi, al contrario della coagulazione monopolare, non abbisogna del posizionamento della  piastra di massa e non richiede che l’assistente tocchi con l’elettrodo attivo la pinza del chirurgo rendendo quest’ultimo maggiormente autonomo nel calibrare la durata dell’applicazione. Come è ovvio , per entrambe le modalità la regolazione delle funzioni di modalità e potenza sono frutto di preferenza  e di esperienza.

 

Sterilizzatore

Gli strumenti chirurgici vanno sterilizzati dopo essere stati accuratamente lavati e spazzolati in acqua  con detergenti dedicati, al fine di rimuovere eventuali residui tissutali ed ematici. Lo sterilizzatore più economico è rappresentato dalla stufa a calore secco ma, oltre ai tempi di esercizio lunghi, il prezzo da pagare è il progressivo deterioramento degli strumenti e soprattutto delle parti taglienti, causato dai picchi di calore propri della apparecchiatura.

Il metodo  più utilizzato e, tutto sommato alla  lunga il più economico, è invece l’uso dell’autoclave a vapore che, sebbene più  onerosa nella spesa iniziale, garantisce lunga vita agli strumenti chirurgici oltre che la riduzione dei tempi di funzionamento. Essa consente inoltre la sterilizzazione di strumenti imbustati in speciali involucri, permettendoci di avere sempre a disposizione lo strumentario chirurgico sterile.

 

Strumentario chirurgico

  • Lame.

Premesso che la scelta della lama va fatta in relazione alle caratteristiche ed alle dimensioni dell’incisione da eseguire, per i nostri scopi è sufficiente disporre di lame n° 15, 15c e 11. Meglio  sarebbe utilizzare bisturi disposable ( monouso ) con coprilama richiudibili, facilmente reperibili in commercio, che oltre a mettere al riparo da ferite accidentali alle dita nella fase di montaggio-smontaggio della lama dal portalama, consentono uno smaltimento sicuro (rifiuti speciali). Nei casi in cui si richieda l’escissione di più elementi del medesimo paziente nella stessa seduta può essere necessario non esitare a sostituire la lama che perde abbastanza rapidamente il potere di taglio a scapito della qualità dei lembi cutanei che andremo a suturare e quindi del risultato estetico.

  • Forbici .

Ne esiste una ampia gamma di tipi e dimensioni ma questo è forse lo strumento meno importante per il dermochirurgo che le adopererà quasi esclusivamente per tagliare i fili di sutura. Ciononostante è bene disporre di un paio di forbici rette, ottime per rifilare i margini di incisione se occorresse, di un paio di piccole dimensioni a punta smussa, meglio se curve, utili per effettuare lo scollamento dei lembi in una plastica per scorrimento ; queste forbici non andranno giammai adoperate per tagliare i fili di sutura pena il rapido deterioramento del filo delle lame e la perdita del potere di taglio. Di una certa utilità sono le forbici di Shortbent e di Spencer che possiedono un uncino su una delle due lame per agevolare la rimozione dei punti di sutura salvaguardando la cute circostante.

  • Pinze.

Esse vanno ulteriormente suddivise in due gruppi: pinze da presa e pinze da emostasi.

La pinze da presa maggiormente utilizzate per interventi delicati sono le p.di Adson, anatomiche e chirurgiche. Solitamente si preferisce adoperare le chirurgiche (dentate) per trazionare  il pezzo da asportare e le anatomiche (zigrinate) per trattare i margini di sutura ma a volte è vero l’esatto contrario perché in taluni casi le anatomiche richiedono un serraggio maggiore al fine della presa  con conseguenziale trauma da schiacciamento dei tessuti. A nostro avviso bisognerebbe disporre di almeno due pinze Mosquito curve: una anatomica ed una chirurgica. Possono essere utilizzate per ottenere un punto di trazione fisso e comodo sul pezzo chirurgico nelle asportazioni più lunghe ed in alcuni casi di lesione di piccoli vasi ne consentono il rapido clampaggio differendo l’emostasi definitiva a fine asportazione, lavorando così in un campo esangue.

  • Divaricatori.

Ce ne sono di varie forme e dimensioni ma lo strumento ideale per i nostri scopi è l’uncino di Kilner che risulta essere scarsamente o affatto traumatico sui lembi cutanei quando, per esempio, essi vanno trazionati e sollevati per effettuare uno scollamento. In loro assenza abbiamo utilizzato con successo un volgare ago di siringa avendo cura di ripiegarne l’estremità ad uncino e, per migliorarne la maneggevolezza, mordendo il cono di plastica con una pinza di Klemmer retta.

  • Porta-aghi.

Anche in questo caso ci troviamo davanti ad una grande varietà di modelli e può risultare difficile orientarsi essendo questo uno strumento da scegliere in modo oculato. Il parametro da tenere in considerazione per i nostri scopi è essenzialmente la dimensione. Un porta-aghi di piccole dimensioni, adatto all’uso di suture 3-0, 4-0 e 5-0, ci consente sicuramente una grande precisione e maneggevolezza che gli anglosassoni rendono bene con il termine handling. Il giusto compromesso può essere la scelta di un porta-aghi di Webster, di Mayo o di Kleinert, con anelli obliqui, delle dimensioni di 12-15cm. Ricordiamo il porta-aghi di Gillies, munito di forbici ma senza chiusura a scatto, ed il porta-aghi di Metzenbaum, senza anelli, con il manico a doppia ansa. Per suturare strutture delicate quali le palpebre, che richiedono suture 5-0 e 6-0, l’optimum è il porta-aghi di Castroviejo.

 

  • Materiali di sutura.

Diventati già da tempo obsoleti gli aghi con cruna sui quali montare il filo prescelto, attualmente il binomio ago-filo va considerato un tutt’uno, trovandosi in commercio le associazioni di ago e filo già confezionate nelle varie combinazioni possibili di foggia, materiale e calibro. In grandi linee, gli aghi utili in dermochirurgia sono essenzialmente caratterizzati dalla sezione triangolare (da cute) o conica, la cui curvatura sia 3/8 o ½ cerchio. In chirurgia dermatologica come ago da cute può essere adoperato parimenti quello conico che, pur perdendo presto potere penetrante con i successivi passaggi, è meno traumatico di quello triangolare. I materiali dei fili di sutura possono essere di origine naturale come la seta  o sintetici come le resine ed i polimeri; tuttavia, ciò che più interessa è la classificazione in base alla quale i fili vengono suddivisi in assorbibili, non assorbibili ed ancora in plurifilamenti (intrecciati) e monofilamenti. Crediamo che la tabella seguente possa essere utile nell’orientare la scelta:

 

 

ASSORBIBILE

NON ASSORBIBILE

PLURIFILAMENTO

Ac.poliglicolico

(Dexonâ)

Seta

Poliestere

(Dacronâ)

 

Ac. glicolico e lattico

(Vicrylâ)

(Vicryl rapidâ)

Poliammide siliconato

(Surgilonâ)

MONOFILAMENTO

Poliglecaprone

(Monocrylâ)

Polipropilene

(Proleneâ)

 

Poligliconato

(Maxonâ)

Poliammide

(Ethilonâ)

 

Polideossanone

(PDSâ)

Nylon

(Dermalonâ)

 

Ultimo parametro ma non meno importante da tenere presente per scegliere una sutura è il calibro del filo. Le scale in uso attualmente sono due: la E.P. (farmacopea europea) e la U.S.P. (farmacopea americana). Le equivalenze per i calibri che ci interessano sono di seguito riportate:

 

U.S.P.

E.P.

0-0

4

2-0

3

3-0

2

4-0

1.5

 

La tendenza è quella di utilizzare i monofilamenti non assorbibili per le suture cutanee e quelli riassorbibili per il derma-sottocute, dove vanno però utilizzati indifferentemente anche gli intrecciati, secondo preferenza. E’ intuitivo che il monofilamento scivoli nei tessuti più facilmente del filo intrecciato, inoltre non si imbibisce, non trattiene detriti e impurità ma per contro richiede qualche nodo in più per una tenuta ottimale e soprattutto obbliga ad una maggiore attenzione tra il primo e secondo nodo dato che, a causa della memoria del materiale, il primo nodo tende ad allentarsi; si può allora ricorrere all’esecuzione del primo nodo  doppio-piano.

I materiali assorbibili scompaiono dai tessuti per idrolisi in tempi più o meno lunghi a seconda della composizione, mai comunque prima di 4 settimane. Noi preferiamo adoperare Monocryl o Vicryl rapid (vedi tabella) per il derma-sottocute, materiali ad assorbimento relativamente veloce ed adatto ad una chirurgia di superficie e Prolene o Ethilon, indifferentemente, per il piano cutaneo. Un cenno a parte va fatto a riguardo delle cosiddette suture non suture. Ci riferiamo alla cerottazione con Steri-stripâ ed alle colle o adesivi per cute (Dermabondâ, 2 octil cianoacrilato)  che consentono ottimi risultati a patto di aver ridotto a valori minimi la tensione a livello della linea di sutura con un buon piano di punti dermici. Riteniamo tali metodiche il goal nelle sintesi cutanee di ferite da taglio senza perdita di sostanza e nelle piccole asportazioni con scarsa tensione.

 

  • Farmaci anestetici.

In chirurgia dermatologica si sfruttano i principi dell’anestesia locale per infiltrazione. A tal fine bisogna disporre di:

-siringa da 2.5-5 cc

-ago da insulina

-anestetico locale:     -lidocaina 2%

-bupivacaina 0.25-0.50%

-mepivacaina 1-2 %

-ropivacaina 7.5-10 mg/ml

 

Previo consenso informato sottoscritto dal pz si assicura un accesso venoso periferico mantenuto pervio con soluzione fisiologica a goccia lenta, tale da permettere l’eventuale rapida somministrazione di cortisonici piuttosto che di adrenalina o atropina; tali farmaci non dovrebbero mai mancare tenendo ben presente che si tratta pur sempre di un intervento chirurgico benché superficiale, con tutti i rischi e le complicanze ad esso correlate, anche dal punto di vista medico-legale. Detto ciò, noi adoperiamo preferibilmente la bupivacaina (Marcaina) e la mepivacaina (Carbocaina) facilmente reperibili in commercio anche in comode siringhe da 10 ml pronte all’uso alle quali sostituiamo l’ago in dotazione con un Microlance 3â (27G x19 mm), anche se spesso è giocoforza sprecare una quota parte del farmaco. Non utilizziamo la ropivacaina (Naropina),ultima nata, solo perché ha un gap di velocità di azione nel raggiungimento dell’effetto anestetico ottimale. Un cenno a parte va fatto riguardo agli anestetici miscelati con adrenalina; di scuola non li utilizziamo perché provocando il vasospasmo, meccanismo che consente al farmaco di rimanere più a lungo nella sede di infiltrazione, riduce parimenti il sanguinamento intraoperatorio e ci costringe ad un’emostasi meno accurata che può risultare insufficiente nell’immediato post-operatorio, procurandoci qualche grattacapo che preferiamo evitare ( il soggetto giunto a casa, sanguina dal sito operato).

Sul piano tecnico l’anestesia locale per infiltrazione è una metodica semplice; tenuto conto delle dimensioni della neoformazione ci si mantiene leggermente all’esterno dell’asola immaginaria di tessuto da asportare che in verità sarebbe buona regola aver preventivamente tracciato con penna dermica secondo le linee di Langer (fig.1).

Solitamente, per i piccoli elementi, è possibile praticare un’infiltrazione completa con una-due punture.  Si  ricorda che le linee di Langer, non facilmente riconoscibili sul volto di un paziente giovane, possono essere individuate invitando il soggetto a sorridere o a corrugare la fronte, contraendo così i muscoli mimici (fig.2) ;

in alcune circostanze, però, le dimensioni e l’orientamento di neoformazioni di forma asimmetrica o  ellissoidale possono obbligare ad incisioni fuori da tale regola.

 

NOTE DI TECNICA CHIRURGICA

Preparato il campo operatorio e praticata l’anestesia locale per  infiltrazione è il momento di incidere la cute, meglio seguendo un disegno ad asola preventivamente tracciato in tessuto “sano”. Si ricorda che al fine di una sutura esteticamente valida e priva di imperfezioni quali le cosiddette “orecchie di cane” la proporzione tra lunghezza e larghezza dell’incisione deve risultare = oppure >3:1. Il bisturi va impugnato come una penna e durante l’incisione la pressione va mantenuta costante facendo particolare attenzione a mantenere la lama perpendicolare al piano cutaneo; inoltre va sottolineato che la parte tagliente è la  convessità o pancia della lama e non la punta. Una volta praticata la completa incisione del derma e perfezionati i due angoli dell’asola si traziona il pezzo operatorio con una pinza di Adson chirurgica o, secondo abitudine, con una comoda Mosquito dentata. L’asportazione va completata mantenendosi in un piano di clivaggio uniformemente profondo, accorgimento propedeutico ad un buon accostamento dei lembi cutanei privo di avvallamenti. Si pratica quindi un’emostasi accurata preferibilmente con pinza bipolare per le motivazioni precedentemente accennate, non disdegnando la compressione manuale onde evitare, ad esempio, di maltrattare un lembo cutaneo nel maldestro tentativo di fermare un sanguinamento dermico. A tal punto va fatta la scelta del tipo di sintesi cutanea da effettuare, individuando materiale, calibro e ago adatti al caso. Qui, come è ovvio, molto dipende dall’esperienza e dall’abitudine del singolo operatore. Se i margini risultano molto distanti, come capita in caso di lesioni grandi e/o asimmetriche, al fine di una buona sintesi cutanea si può procedere all’allestimento di uno o due lembi per scollamento e scorrimento, preparati con l’ausilio degli uncini e delle forbici curve smusse o, in loro assenza, della lama da bisturi, con la quale risulta però molto meno agevole ma altrettanto efficace in mani esperte (fig. 3).

Una volta approntati i lembi preferiamo effettuare una sutura a punti staccati, comprendente lo strato derma-sottocute, con Monocryl del calibro adatto allo spessore del derma ed alla tensione residua sulla linea di sutura, lasciando in superficie una piccola porzione di derma sufficiente ad ospitare una sutura intradermica continua a passo largo in Prolene su ago 3/8 a sezione triangolare . (caso 1)

In caso di lembi “morbidi” tralasciamo la continua, sgrassiamo accuratamente la cute con etere o tintura di benzoino e apponiamo alcuni Steri-srip confezionando così una sutura non sutura. In alcune sedi delicate ove lo strato dermico risulti poco spesso, effettuiamo una sintesi cutanea con una intradermica continua a passo molto stretto, utilizzando materiale assorbibile (Monocryl) al fine di evitare la rimozione della sutura che potrebbe risultare difficoltosa oltre che mal tollerata dal paziente (foto caso  2, 3, 4 e 5).

 

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Anche in tali casi posizioniamo alcuni steri-strip. Riteniamo le ultime due metodiche il gold standard e le giudichiamo efficaci al pari dell’utilizzo delle colle da cute di ultima generazione che parimenti necessitano di un buon piano di accostamento dermico  ma risultano svantaggiose dal punto di vista economico. In altri casi, al contrario, laddove la tensione sia particolarmente alta o in sedi anatomiche nascoste, poco o nulla rilevanti dal punto di vista estetico (ad es. cuoio capelluto) e maggiormente in pazienti anziani, preferiamo affidarci ad una sutura cutanea a punti staccati con monofilamento non assorbibile. In casi selezionati apponiamo punti staccati semplici con la precauzione di far cadere il primo nodo, piano, lateralmente alla linea di sutura, all’emergenza del filo dalla cute (fig 4);

viceversa, pratichiamo dei punti staccati secondo Donati che hanno un margine di sicurezza più elevato circa la tenuta e l'emostasi (fig. 5).

Si ricorda che il nodo va serrato con la sensibilità data dall’esperienza; un nodo lento non giustappone i margini in maniera ottimale, un nodo eccessivamente serrato tende ad ischemizzare i tessuti fino a provocare la deiscenza della ferita o nella migliore delle ipotesi esita in antiestetiche cicatrici da decubito trasversali all’asse della linea di sutura stessa. A lavoro ultimato pratichiamo abitualmente una ulteriore emostasi per compressione di due minuti circa e copriamo con una medicazione p.u. non occlusiva. Il pezzo operatorio va inviato al patologo al quale, oltre alla diagnosi definitiva, chiederemo se i margini di sezione sono indenni da malattia, soprattutto per quelle lesioni sfumate o con aree border-line.

Avviandoci a concludere ci preme ricordare che , purtroppo, nonostante gli sforzi tesi al raggiungimento di un risultato estetico almeno soddisfacente, esiste una variabile indipendente sulla quale abbiamo scarsa influenza: essa è rappresentata dalla reazione geneticamente determinata della cute del nostro paziente. A chi non è capitato di imbattersi in un cheloide o in una cicatrice ipertrofica o atrofica ? Comunque, variabile indipendente a parte, ci sono tanti modi di rimuovere correttamente una neoformazione cutanea e di effettuare una sintesi  che non esiti in deiscenza. Il risultato estetico, però, è ciò che fa la differenza, da cui il noto adagio secondo il quale gli strumenti chirurgici migliori non si possono acquistare: sono la mente e le mani del chirurgo!

 

APPENDICE 1: LEMBI ED INNESTI

In alcuni casi la lesione cutanea da asportare è di così ampie dimensioni che la perdita di sostanza non consente la sutura diretta dei margini ed anche una plastica per scollamento ed avanzamento viene giudicata insufficiente; in tali casi ci si avvale di lembi cutanei peduncolati o di innesti autologhi.

In questa sede ci limitiamo ad alcuni cenni sui lembi cutanei di più semplice esecuzione e diamo qualche indicazione sugli innesti autologhi per i quali rimandiamo a testi specifici.

 

Lembi cutanei peduncolati

Definizione: area cutanea che viene trasferita con vascolarizzazione autonoma (peduncolo vascolare) ad un’ area vicina, sede della  perdita di sostanza (lembo cutaneo di vicinanza).

I punti cardine nell’allestimento di un lembo sono essenzialmente due:

-         presenza di un peduncolo vascolare che garantisca un’ irrorazione ottimale ed un sufficiente drenaggio venoso del lembo stesso

-         lembo di dimensione proporzionata al peduncolo oltre che sufficiente a ricoprire la perdita di sostanza.

Il lembo va scolpito e preparato  per via smussa conservando il tessuto sottocutaneo, previo attento studio  dell’area donatrice e delle dimensioni dell’ area ricevente; le rotazioni e gli eventuali stiramenti a cui il peduncolo sarà sottoposto vanno valutate preoperatoriamente pena l’ischemia del lembo. Avendo  già preso in considerazione il lembo per scollamento ed avanzamento semplice, la fig.6 mostra lo schema di un lembo per perdite di sostanza triangolari, caratterizzato da un’ incisione che prolunga uno dei tre lati, mentre la fig. 7 mostra un lembo di avanzamento con triangoli di compensazione secondo Burow.

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Interessante per i nostri scopi ci sembra il lembo peduncolato per rotazione  e trasposizione secondo Limberg, che ha la caratteristica di lasciare un’area cutanea a separare la zona donatrice da quella ricevente  così da ricoprire più agevolmente l’area donatrice (fig. 8-9, caso 6-7). Presupposto essenziale è di trovarsi in presenza di tessuti poco tesi ed elastici.

Notare la presenza di una lieve cicatrice a forma di Z, indice del lembo.

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Caso 7: lembo naso-genieno con esito dopo 1 mese

 

Innesti.

Ricorriamo all’innesto cutaneo autologo allorquando l’escissione chirurgica provochi una perdita di sostanza tale da non poter essere riparata mediante un lembo, bensì con il trasferimento di tessuto da un’area donatrice lontana. In questa trattazione tralasciamo gli innesti sottili, con prelievo fino al derma papillare, e gli innesti di medio spessore, fino al derma reticolare, per i quali occorre familiarità con l’uso del dermotomo, rimandando a testi specifici.

Prendiamo invece brevemente in considerazione gli innesti di cute in toto, fino all’ipoderma, di esecuzione “meno indaginosa”.

Il tessuto va prelevato in anestesia locale, di forma e dimensioni adatte a quelle dell’area ricevente; lo strato adiposo in eccesso sottostante al derma va cautamente eliminato al fine di favorire la rivascolarizzazione e l’attecchimento.

Le aree donatrici sono sovente individuate nelle regioni retroauricolare, sopraclaverare, addominale e nelle pieghe flessorie degli arti. L’area donatrice viene suturata con scorrimento dei margini. La cute, così  allestita, va semplicemente adagiata sull’area ricevente e delicatamente suturata ai margini. Può essere conveniente praticare alcune incisioni a tutto spessore nell’innesto al fine di favorire il drenaggio di eventuali piccole secrezioni e raccolte siero-ematiche che verrano adsorbite dalla garza con la quale l’area va coperta. Un bendaggio moderatamente compressivo andrebbe sempre effettuato.

L’attecchimento dell’innesto è completo in VII-VIII giornata attraverso le fasi di imbibizione plasmatica ,  rivascolarizzazione e  organizzazione; con il tempo la cute innestata tende ad un colorito simile alla cute circostante.

 

APPENDICE 2: IL CHELOIDE

Si definisce cheloide  la crescita esuberante di tessuto fibroso (cicatrice) che non tende a regredire con il tempo. L’istaurarsi di una cicatrice cheloidea è più frequente in soggetti giovani senza predominanza di sesso e sono stati evidenziati pattern di trasmissione genetica, al contrario è indipendente dal tipo di sutura chirurgica. La  lesione può essere dolente e ipersensibile e può provocare prurito. L’esame obiettivo evidenzia una cicatrice morbida, rilevata, con bordi demarcati, che possono estendersi oltre la ferita originaria; inizialmente può apparire pallida e/o edematosa mentre le lesioni di vecchia data possono risultare ipo o iperpigmentate. Istopatologicamente la lesione è composta da fasci di fibre collagene orientati a spirale con assottigliamento del derma papillare e scarso tessuto elastico.

Le zone corporee maggiormente colpite sono  la   regione deltoidea, la toracica ed i lobi delle orecchie laddove il cheloide puo sviluppare voluminose estroflessioni come abbiamo potuto constatare dopo interventi di otoplastica per orecchie ad ansa o prominenti.

La diagnosi differenziale va posta con la cicatrice ipertrofica la quale di solito regredisce spontaneamente e non oltrepassa la cicatrice originaria. 
Il trattamento può essere farmacologico o chirurgico-farmacologico, con un alto tasso di recidive; radiazioni, bendaggio e trattamento laser non sembrano ottenere risultati degni di nota.

Il trattamento farmacologico, indicato per lesioni recenti, consiste nella iniezione intralesionale di corticosteroidi ogni 4 settimane fino ad ottenere la retrazione del cheloide . La terapia chirurgica consiste nell’asportazione della lesione previa infiltrazione di anestetico locale diluito con cortisonico seguita dall’infiltrazione del  cortisonico stesso a 2-4 settimane e poi ogni mese per 6 mesi.

Gli effetti collaterali locali sono l’atrofia cutanea, l’ulcerazione , la depigmentazione e le teleangectasie.

 

 

 

Bibliografia

 

  1. Paletto A.E.: Chirurgia plastica in Trattato di tecnica chirurgica vol.IX, ed. UTET, 1986
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