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Dott. Alfredo Giordano - Chirurgo generale - Colo-proctologo

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Tumori del colon e del retto

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Tumori del colon e del retto

Epidemiologia (Diffusione del tumore del colon e del retto)

Il carcinoma colorettale rappresenta una delle principali cause di morbosità e mortalità per neoplasia in tutti i paesi occidentali e ad alto sviluppo tecnologico. Si riscontrano 678.000 nuovi casi l'anno nel mondo, 150.000 in Europa e 30.000 in Italia.

L'incidenza grezza nel nostro paese è di 30 - 50 nuovi casi per anno per 100.000 abitanti; i tassi più elevati si registrano nell'Italia centro settentrionale con una maggior prevalenza per i tumori del retto nel sesso maschile.

Questa neoplasia ha fatto registrare nella regione Lazio nel 1998, 2542 nuovi casi; essa rappresenta il secondo tumore in ordine di frequenza per incidenza stimata sull'intera popolazione, con un tasso di 46,2 per 100.000 persone negli uomini e del 17,2 per 100.000 nelle donne.

Allo stato attuale, nonostante questa neoplasia presenti elevati livelli di curabilità rispetto a quelle insorgenti in altri distretti dell'apparato digestivo, la sopravvivenza a 5 anni si attesta mediamente sul 40 - 50 %, potendo raggiungere l'80 - 90 % nelle forme precoci.

Il 12 % di tutte le morti per tumore negli uomini ed il 16 % nelle donne sono riferibili a neoplasie di questo distretto. Il carcinoma del grosso intestino ha una elevata incidenza nei paesi occidentali, vicina a quella del carcinoma gastrico e del carcinoma polmonare (nel sesso maschile), e del carcinoma mammario (nel sesso femminile).

È ben dimostrata l'importanza di fattori costituzionali e genetici (es.: alta frequenza in alcune popolazioni rispetto ad altre, elevatissima incidenza nelle famiglie con individui portatori di poliposi familiare), come pure della qualità e quantità dei cibi ingeriti.

Una alimentazione povera di fibre vegetali può favorire l'insorgenza di un carcinoma del colon-retto (le fibre, dando luogo a un transito intestinale accelerato, diminuiscono il tempo di contatto della mucosa con eventuali carcinogeni), come pure una dieta ricca in grassi (colesterolo e suoi derivati: sostanze a potenziale carcinogenetico); anche una dieta iperproteica è in grado di alterare la flora batterica del colon (prevale la crescita degli anaerobi, capaci di trasformare i sali biliari in carcinogeni, rispetto agli aerobi). Le localizzazioni prevalenti del cancro del colon (70% circa) sono il sigma e il retto.

I carcinomi del colon, dal punto di vista biologico, sono neoplasie in genere a basso potenziale maligno, soprattutto nelle età più avanzate; la chirurgia, se realizzata in fase precoce, ha dunque possibilità curative.

Sintomatologia (come riconoscere?)

il carcinoma del colon-retto non nasce come tale ma esiste una evoluzione anatomo patologica "lenta" da polipo a tumore.

polipo del colon, visione endoscopica

 

Le tappe sono le seguenti: MUCOSA NORMALE->IPERPLASIA->DISPLASIA->ADENOMA->CARCINOMA. Questa trasformazione può durare anni ed è per questo che diagnosticare e rimuovere un polipo precocemente può letteralmente salvarci la vita.  Il  carcinoma del colon-retto è spesso presente per lungo tempo prima di manifestarsi con segni clinici. Tuttavia, in relazione alla sede di insorgenza si possono avere segni diversi con tempi di comparsa diversi.

Dal punto di vista macroscopico possiamo essenzialmente differenziare in:

1) tumori ulcerati

carcinoma ulcerato (il tratto colico è stato aperto, quello che appare è il tumore con intorno mucosa sana)


2) tumori vegetanti

tumore vegetante ( tratto colico aperto,)

 


I carcinomi del colon sinistro sono in genere più precocemente riconoscibili attraverso il reperimento di sangue nelle feci accompagnato o meno da diarrea e/o costipazione. I carcinomi del lato destro hanno comportamento più subdolo: sintomi non caratteristici quali astenia, malessere, rapida perdita di peso e anemia senza apparenti motivi possono esserne il campanello d'allarme. In ogni caso il carattere principale e comune di tali neoplasie rimane l'elevata tendenza al sanguinamento, per cui il segno da ricercare è la presenza di sangue nelle feci.

Prevenzione secondaria dei tumori del colon-retto

Le neoplasie del colon-retto rappresentano attualmente il 15% di tutti i tumori e sono un'importante causa di mortalità per entrambi i sessi: in Europa e nei paesi occidentali in genere è la seconda causa di morte per tumore sia nell'uomo, dopo le neoplasie del polmone, sia nelle donne, dopo le neoplasie della mammella.
In Italia, i dati si riferiscono al 1994, sono stati registrati 17.760 nuovi casi nel sesso maschile e 18.060 nel sesso femminile per un totale di decessi rispettivamente di 9.731 e 9.318; la probabilità di ammalare (per 100 soggetti in età fra 0 e 74 anni) è pari al 4,3 per il sesso maschile e 2,8 per il sesso femminile.
Il rischio globalmente considerato di ammalare di carcinoma del colon-retto varia fra Nord e Sud in entrambi i sessi ed è verosimilmente in relazione alle diverse abitudini alimentari e/o a stili di vita differenti ; infatti l'incidenza e la mortalità sono nettamente più elevate al Nord e al Centro rispetto al Sud con differenze fra i valori estremi vicine o superiori ad un fattore 2.
Confrontando la posizione del nostro paese nell'ambito dei tumori del colon-retto l'Italia attualmente si colloca in modo intermedio nella scala internazionale con tendenza all'allineamento ai livelli di frequenza più elevati tipici del Nord America e del Nord Europa. In generale l'incidenza è in aumento mentre la mortalità è stazionaria con un trend in discesa. La sopravvivenza a 5 anni è aumentata negli ultimi 20 anni (percentuali stimate fra 6 e 8%) con un'attesa di circa il 60% ; questo dato positivo è dovuto ad una maggiore tempestività nella diagnosi e ad una maggiore efficacia dei trattamenti adiuvanti post-chirurgici. Il tumore diagnosticato in fase iniziale di malattia è curabile radicalmente con la sola chirurgia; infatti le percentuali di guarigione a 5 anni sono proporzionali allo stadio di malattia.

La localizzazione anatomica più frequente, pari a circa il 70-75%, è a livello del sigma-retto di cui il 30% è esplorabile manualmente e il 60% è evidenziabile con la rettosigmidoscopia: tale dato è estremamente utile per le indagini clinico-strumentali di prevenzione secondaria.

In considerazione di quanto detto, appare chiaro come la storia naturale della malattia possa essere influenzata dalla prevenzione e dalla diagnosi tempestiva; la prevenzione secondaria sarebbe quindi potenzialmente capace di ridurre sensibilmente la mortalità legata alla malattia.



I test disponibili per lo screening delle neoplasie del colon-retto sono:

* Sangue occulto nelle feci
* Esplorazione rettale
* Rettosigmoidoscopia
* Colonscopia
* Clisma opaco con doppio mezzo di contrastto

Dati recenti evidenziano che l'impiego dei test di screening aumentano la possibilità di scoprire forme di carcinomi del colon-retto in fase iniziale portando in questo modo ad una diminuzione della mortalità di tali patologie neoplastiche.

→ Il National Cancer Institute degli U.S.A. e l'American Cancer Society raccomandano le seguenti regole:

1.       Praticare l'esplorazione rettale in corso di visita medica nei soggetti asintomatici di età > 45 anni;

2.       Eseguire annualmente oltre i 50 anni il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci e ogni 5 anni la rettosigmoidoscopia. L'American Geriatric Society suggerisce di attuare la ricerca del sangue occulto fino all'età di 85 anni. La rettosigmoidoscopia flessibile è un test altamente sensibile e l'American Cancer Society ne raccomanda l'esecuzione ogni 3-5 anni. Una sola rettosigmoidoscopia verso la fine della sesta decade dovrebbe permettere di identificare la maggior parte dei soggetti con adenomi distali a rischio di cancerizzazione.

3.       Monitorare i pazienti a rischio. La colonscopia ha un'alta sensibilità e specificità (> 95%), ma è improbabile che diventi una procedura standard di screening in considerazione del suo costo elevato, della bassa compliance e della morbilità moderata; è un test da eseguire nei soggetti a medio ed alto rischio.



Fattori di rischio

I fattori di rischio per tali neoplasie sono di tipo:

Ambientale
* Età > a 50 anni,
* Dieta ricca di grassi e proteine, povera di fibre e micronutrienti,
* Obesità,
* Fumo/alcool
* Condizione sociale medio-alta

Sembra che i fattori ambientali, e in particolare quelli dietetici, siano responsabili della gran parte dei tumori del colon-retto. Gli studi epidemiologici delle abitutidini alimentari e delle migrazioni delle popolazioni hanno evidenziato che la dieta ricca di grassi animali e di carne e povera di fibre aumenta il rischio per questi tumori. Infatti la dieta ad alto contenuto di proteine e di grassi di origine animale si associa con un elevato contenuto di acidi biliari e metaboliti del colesterolo nelle feci dei pazienti portatori di neoplasie del colon-retto.
Oltre le elevate concentrazioni di acidi grassi si ricordano anche la carenza di calcio e il pH alcalino delle feci; d'altra parte è dimostrato l'effetto protettivo della dieta ricca di verdure, di frutta e di cereali.

Ereditari
* Poliposi Adenomatosa Familiare (PAF): è autosomica dominante caratterizzata dalla presenza di numerosissimi polipi adenomatosi localizzati soprattutto a carico del colon Sn. I polipi non sono presenti alla nascita ma si evidenziano nella adolescenza avanzata superando in diversi casi il numero di mille. Tutti i soggetti affetti da questa patologia sono destinati a sviluppare nell'arco della loro vita un carcinoma del colon-retto
* Sindrome di Gardner: è simile ma meno frequente della PAF (1 su 14.000 nascite); è caratterizzata dalla copresenza di polipi dell'intestino tenue, di tumori desmoidi del mesentere e della parete addominale, di lipomi, di cisti sebacee, di osteomi e di fibromi; è una malattia autosomica dominante.

Predisponenti
* Colite ulcerosa
* Morbo di Crohn
* Precedente patologia neoplastica maligna
* Irradiazione pelvica
* Polipi adenomatosi
* Displasia/adenoma.

Ricordiamo infine le raccomandazioni del National Cancer Institute (NCI) degli Stati Uniti d'America per la prevenzione primaria dei tumori del colon-retto:

* ridurre l'assunzione di grassi al 20 - 30% delle calorie totali;
* includere nella dieta quotidiana frutta e verdura;
* assumere alcolici con moderazione
* evitare l'obesità
* aumentare l'apporto giornaliero di fibre a 20 - 30 gr.
* diminuire il consumo di cibi conservati

Trattamento chirurgico (laparotomia o addome aperto oppure laparoscopia)

L'intervento chirurgico consiste nell'asportazione del tratto di intestino sede della neoplasia; per un intervento radicale l'asportazione dovrà comprendere alcuni centimetri di intestino sano al di sopra ed al di sotto della lesione neoplastica oltre che il tessuto linfonodale locale. L'operazione termina con l'avvicinamento e la cucitura (sutura, anastomosi) dei due capi intestinali per rendere nuovamente possibile il transito delle feci in direzione dell'ano.

In alcuni casi questo non è possibile perché il tumore si trova molto vicino all' ano e di conseguenza quest'ultimo deve essere sacrificato e asportato per essere sicuri della radicalità. In tali casi verrà confezionato un ano cosiddetto preternaturale o colostomia, con sbocco sulla parete addominale; le feci saranno raccolte in un sacchetto creato appositamente ed aderente alla cute, la sacca colostomica, che verrà sostituita dal paziente stesso secondo le esigenze.

In altri casi , come  in urgenza , dove l'intestino è pieno di feci perché non preparato all'intervento, la sutura dei capi intestinali viene rimandata ad un secondo tempo, con il confezionamento di una colostomia stavolta però temporanea.

Ancora, in ulteriori casi, la sutura anastomotica viene invece effettuata ma viene resa non funzionante per alcune settimane o mesi, per essere sicuri della buona riuscita; anche stavolta viene confezionata una colostomia temporanea oppure una ileostomia